6月9日下午，国务院新闻办公室就“加强医疗保障基金使用常态化监管”举行国务院政策例行吹风会。国家医疗保障局副局长颜清辉在会上介绍，国家医保局成立以来，已初步构建起打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

他介绍，国务院办公厅近期印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（下称《意见》）提出了一系列具体举措，目的是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

大数据监管▶▷

(资料图片仅供参考)

建立“虚假住院”等模型

今年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点工作，坚持问题导向、坚持聚焦重点、坚持协同高效，推进医保金监管能力整体跃升。

国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍，2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。

以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院。对此，国家医保局通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条数据的筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

飞行检查▶▷

不打招呼直奔现场

《意见》指出“推进飞行检查常态化”，发挥飞行检查带动引领作用，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。颜清辉称，经过几年努力，飞行检查的效果已逐步体现。

飞行检查的制度设计突出突击性和真实性，主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展。“避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效应，又倒逼被检机构做好日常内部管理。”蒋成嘉说。

蒋成嘉介绍，近年来国家医保局联合相关部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元。

智能监控▶▷

违规行为自动拦截

医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖。在这方面，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。

今年5月，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，其中知识库是智能审核监控所需的知识和依据，规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。

医保智能监控如何运行？国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文举例说，比如儿童用的药，只能给儿童开，假如开给成人，系统通过年龄和儿科药逻辑校验，发现违背这一逻辑，对这一现象自动发出预警。医保经办机构每一笔结算都要应用知识库、规则库进行审核，发现疑点、查出问题。

医疗机构还可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。“可以说，智能审核监控已成为医疗机构安全规范使用医保基金的第一道防线。”隆学文说。

南方日报驻京记者 王诗堃 段江含 刘长欣